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<TITLE>メールフォーム</TITLE>
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            <INPUT TYPE="hidden" NAME="_subject" VALUE="【問い合わせimode】店舗登録について">

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            <INPUT TYPE="hidden" NAME="_actions" VALUE="confirm">

<font color=#ff0000>よるともﾈｯﾄではご登録頂く店舗を募集しております！</font>

<BR>☆お電話でのお問い合せ<BR>

よるともﾈｯﾄ事務局<BR><a href=tel:0661013333>06-6101-3333</a>まで

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当ｻｲﾄは情報を全てﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ化しておりお店の更新情報が早いと好評を頂いております｡

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<font color=#ff0000>登録ご希望の方は下記のﾌｫｰﾑよりお申込下さい。</font>

ﾌｫｰﾑに記入後[申込]ﾎﾞﾀﾝを押して下さい。<BR>

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<font color=#ff0000>▼店名</font><BR>

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<font color=#ff0000>▼ｼﾞｬﾝﾙ(業種)</font><BR>

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<OPTION SELECTED VALUE="0">ｼﾞｬﾝﾙ</option>

<OPTION value="1">性感</OPTION>

<OPTION value="2">ｲﾒﾍﾙ</OPTION>

<OPTION value="3">ﾍﾙｽ</OPTION>

<OPTION value="4">ﾋﾟﾝｻﾛ</OPTION>

<OPTION value="5">ｴｽﾃ</OPTION>

<OPTION value="6">SMｸﾗﾌﾞ</OPTION>

<OPTION value="7">ｿｰﾌﾟ</OPTION>

<OPTION value="8">ｾｸｷｬﾊﾞ</OPTION>

<OPTION value="9">ﾃﾞﾘﾍﾙ</OPTION>

<OPTION value="10">ﾎﾃﾍﾙ</OPTION>

<OPTION value="11">ｼｮｰ･ﾗﾝﾊﾟﾌﾞ</OPTION>

<OPTION value="12">ﾃﾞｰﾄｸﾗﾌﾞ</OPTION>

<OPTION value="13">ｽﾄﾘｯﾌﾟ</OPTION>

<OPTION value="14">ﾆｭｰﾊｰﾌ</OPTION>

<OPTION value="15">人妻</OPTION>

<OPTION value="16">その他</OPTION>

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<br>

<font color=#ff0000>▼店舗の住所</font><BR>

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<font color=#ff0000>▼担当者</font><BR>

<INPUT type="text" name="tantou" ISTYLE="1">

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<font color=#ff0000>▼電話番号</font><BR>

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<font color=#ff0000>▼FAX番号</font><BR>

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<font color=#ff0000>▼ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ</font><BR>

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▼URL<BR>

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▼ｺﾒﾝﾄ<BR>

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※赤文字は必須項目ﾃﾞｽ<br>

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